ACUERDO REGLAMENTARIO NRO. 12, SERIE “B” DEL 24/09/2002 VISTO: el proyecto presentado por la Dirección de Servicios Judiciales relativo a la reestructuración orgánica y operativa del Instituto de Medicina Forense, que refiere centralizar la conducción de las actividades específicas que desarrollan los médicos forenses en las Morgues Judiciales del Interior, como también la operatividad de las mismas; incorporar como de uso obligatorio los Protocolos de Autopsias que consiste en cumplimentar un listado de instrucciones que se encuentran insertas en el Manual de Procedimientos Mínimos para Autopsias, lo que provoca la unificación de criterios y procedimientos, colaborando de tal manera a una mayor eficacia en la investigación penal; modificar la dependencia de los profesionales del Servicio de Medicina Forense que hasta la actualidad se encuentran dentro de la estructura orgánica del Cuerpo Técnico de Asistencia Judicial, por el del Instituto de Medicina Forense, en razón de que su actividad principal es la práctica de autopsias; dejar sin efecto la figura del Médico Tanatólogo quién cumple funciones como colaborador del Médico Forense, atento al grado de capacitación y experiencia de los profesionales que lo desempeñan, afectándolos a funciones de mayor responsabilidad, posibilitándose asimismo, la constitución de los Comités de Mala Praxis y de Autopsias; establecer las normas de Bio-Seguridad necesarias para preservar la salud de sus integrantes; Y CONSIDERANDO: que el proyecto señalado modifica y complementa las disposiciones reglamentarias contenidas en el Acuerdo Reglamentario N° 2 – Serie “B” del 11/11/92 y en los Acuerdos Reglamentarios N° 2 y 3 - Serie “B” del 18 de marzo de 1997, apuntando a eficientar y orientar científicamente la investigación penal, como asimismo, la de lograr mayor eficacia en sus procedimientos y racionalidad operativa. Por lo expuesto: SE RESUELVE: Art.1°- Modificar el Acuerdo Reglamentario N° 2 – Serie “B” del 11/11/92 – “Reglamento Interno del Instituto de Medicina Forense”, como sigue: AREA PROFESIONAL : reemplazar la denominación Médicos Tanatólogos por la de Médicos Forenses. IV- Funciones de los Servicios profesionales: el que queda redactado como sigue: Corresponde al Servicio de los Médicos Forenses: Realizar las prácticas de autopsias a fin de determinar la causa eficiente de la muerte, sus características, la data, etc., en conjunto de dos (2) profesionales de conformidad a las guardias que se establezcan. Recabar todo antecedente médico y/o policial que pueda ser de utilidad, antes de realizar la autopsia. Practicar la autopsia de conformidad a los procedimientos establecidos en el “Manual de Procedimientos Mínimos de Autopsias” y presentar a los tribunales requirentes en los formatos previstos en los “Protocolos de Autopsia”. Confeccionar el dictamen de autopsia completando la información solicitada en el sistema informático, elevando el mismo y la documentación de respaldo prevista en cada caso, dentro de las cuarenta y ocho horas de realizada, el que deberá estar firmado por los dos (2) médicos forenses intervinientes, a la Jefatura del Instituto de Medicina Forense, para su distribución. Podrán lo médicos forenses remitir al tribunal requirente un pre-informe hasta tanto se cumplimenten los estudios complementarios solicitados y/o si el caso requiere por su complejidad mayor tiempo de estudio, en un plazo no superior a los quince días corridos. Entregarán en custodia al responsable del Instituto de Medicina Forense todo objeto extraído al cadáver que tenga interés pericial, bajo recibo. En los casos que decidan la extracción de material para estudio de los laboratorios, como también la necesidad de placas radiográficas y fotografías, podrán convocar al personal profesional de los servicios afectados. Velar por el cumplimiento estricto de lo dispuesto en la Resolución Interna N° 37 del 22 de septiembre del 2000 de la Dirección de Servicios Judiciales, relativo a las prescripciones establecidos en la Ley N° 7912. Serán responsables de la conservación en buen estado de la caja de disección provista, debiendo responder por ella en casos de extravío y/o robo. Determinar mediante exámen clínico, la salud física del individuo a periciar, en relación a lesiones recibidas, su grado de gravedad y tiempo de curación. Intervenir en las exhumaciones ordenadas por los tribunales y fiscalías. Practicar las pericias de mala praxis en las que fueran designados por los tribunales y fiscalías. Participar en la Sala de Ablaciones de Córneas del Instituto de Medicina Forense. Colaborar en las prácticas de formación académica, de conformidad a los convenios suscriptos con Universidades. Participar activamente del programa “ Plan de Acción Operativo y Preventivo ante Situaciones de Riesgo, Desastres y Catástrofes”, cuando fuera convocado. Cumplir con los programas de capacitación y perfeccionamiento que organizare el Comité de Capacitación, Docencia e Investigación de la Dirección de Servicios Judiciales. Informar al Jefe del Instituto de Medicina Forense, las novedades ocurridas durante su guardia. La modalidad de trabajo será el de guardias, de conformidad al cronograma que instrumentará la Dirección de Servicios Judiciales, a propuesta del Jefe del Instituto de Medicina Forense. Las mismas se ajustarán a las normas vigentes del régimen laboral y con carácter de guardias rotativas, con permanencia en el lugar de trabajo, siempre que las condiciones edilicias lo permitan. Los Servicios Profesionales y Técnicos del Instituto de Medicina Forense se encontrarán a disposición de los requerimientos de estudios complementarios e identificación de cadáveres que requieran los médicos forenses. Los agentes profesionales que a la fecha del presente desempeñaren funciones de médicos tanatólogos, pasarán a cumplir las funciones de médicos forenses, sin que ello implique cambio presupuestario alguno, debiendo prestar el juramento de ley. Art. 2°) Disponer que los Médicos Forenses del interior dependan operativamente del Departamento Instituto de Medicina Forense, en cuanto a las actividades no relacionadas con el control de ausentismo, ajustándose a las directivas y modalidades que se establezcan. Las Morgues Judiciales del interior y aquellas que funcionan como tal en los hospitales provinciales, serán supervisadas periódicamente por el Departamento Instituto de Medicina Forense, con la colaboración del médico forense del lugar, con el objeto de conocer y asesorar sobre las necesidades técnicas para su normal desenvolvimiento y condiciones operativas. Art. 3°) Modificar el art. 5 del Acuerdo Reglamentario N° 2 – Serie “B” del 18 de marzo de 1997 que quedará redactado como sigue: “ El Departamento Cuerpo Técnico de Asistencia Judicial cumplirá las funciones previstas en la Ley Orgánica del Poder Judicial y en su Reglamento Interno. Dependerán del Cuerpo Técnico de Asistencia Judicial, los siguientes servicios: Auditoría Contable, Económica y Financiera; Psiquiatría Forense; Psicología Forense; Peritos Médicos Oficiales; Peritos Calígrafos Oficiales; Oficina de Higiene y Seguridad en el Trabajo; Equipo Técnico de Menores y CATEMU; los que podrán ser ampliados si las razones de servicio así lo requieran, a criterio del Tribunal Superior de Justicia. Art. 4°) Modificar el art. 20 del Título II del Acuerdo Reglamentario N° 3 – Serie “B”- del 18 de marzo de 1997 – “ De los Peritos Oficiales y Auxiliares Técnicos del Cuerpo Técnico de Asistencia Judicial” que quedará redactado como sigue: “ Del Departamento Cuerpo Técnico de Asistencia Judicial dependerán los servicios de: a) Auditoría Contable, Económica y Financiera; b) Psiquiatría Forense; c) Psicología Forense; d) Peritos Médicos Oficiales; e) Peritos Calígrafos Oficiales; f) Oficina de Higiene y Seguridad en el Trabajo; g) Equipo Técnico de Menores; CATEMU.” Art. 5°) Incorporar, con carácter obligatorio, la utilización de los Protocolos de Autopsia que surgen de la aplicación del “Manual de Procedimientos Mínimos para Autopsias” y los procedimientos establecidos en las “ Normas de Bioseguridad para el Instituto de Medicina Forense” que se aprueban por el presente y forman parte del mismo. Art. 6°) Reconocer el trabajo realizado por el equipo profesional que participó en la elaboración del “Manual de Procedimientos Mínimos para Autopsias” y “Normas de Bioseguridad para el Instituto de Medicina Forense” . Art. 7°) Derógase cualquier disposición que se oponga a la presente. Art.8°)- Comuníquese. Protocolícese. Con lo que terminó el acto que previa lectura y ratificación de su contenido firman la Sra. Presidente, los Señores Vocales, el Señor Fiscal General de la Provincia, con la asistencia del Director de Servicios Judiciales, Lic. Maximiliano A. Del Viso.-
INDICE DE TEMAS Presentación.............................................................................1 Ablaciones...............................................................................3 Accidentes de tránsito (atropellamientos)...............................4 Accidentes de tránsito (general)..............................................5 Drogas de abuso......................................................................7 Examen de restos óseos......................................................... 9 Examen externo del cadáver.................................................11 Exhumaciones.......................................................................13 Heridas de armas blancas......................................................16 Heridas de armas de fuego....................................................18 Maltrato infantil....................................................................20 Muertes de etiología incierta.................................................23 Muertes en custodia..............................................................25 Muertes maternas..................................................................27 Muerte por contusiones........................................................31 Muertes por electrocución.....................................................35 Muertes súbitas en adultos....................................................37 Procedimientos anestésicos..................................................40 Quemaduras y escaldaduras..................................................42 Recabación de antecedentes.................................................44 Compresión traumatica de cuello.........................................45 Sumersión.............................................................................47
PROCEDIMIENTO EN ABLACION DE CORNEAS (Leopoldo Quinteros Jefe Medico IMF) Par concretar una ablación de córneas intervienen los siguientes organismos en forma coordinada: Policía Judicial Instituto de Medicina Forense C.A.D.A.I.C. Cátedra de Oftalmología, Facultad de Ciencias Medicas Universidad Nacional de Córdoba Todos supeditados a la autoridad judicial a cuya disposición se encuentra el donante y sujetos a la voluntad determinante de los familiares del cadáver para que accedan a la ablación El personal medico de Policía Judicial deberá advertir a la guardia del IMF, cuando traslada un cadáver que tiene menos de seis horas de fallecido el que deberá llevar sus globos oculares ocluidos con torundas de algodón embebidas en solución fisiológica.- El personal de guardia del IMF deberá comunicar a Coordinadores de C.A.D.A.I.C., encargados de persuadir a los familiares sobre los beneficios humanitarios de la donación.- Una vez aceptada la ablación por parte de los familiares, CADAIC deberá solicitar autorización al Juzgado de Control de Turno, el que autorizará tras la opinión del medico forense actuante respecto a si dicha ablación no entorpecerá la autopsia posterior. Desde luego esto supone una ágil comunicación verbal o escrita por fax, entre dicho juzgado y él medico encargado de realizar la autopsia. Concretado este paso CADAIC o el IMF, comunica al Cátedra de Oftalmología para que proceda a la enucleación ocular.- Los médicos de guardia del IMF deberán comunicar, apenas tengan conocimiento del caso, al medico Coordinador de Sala de Ablaciones a los fines de que realice su función específica y comunique por escrito al Jefe del Instituto y este a su vez a la Dirección de Servicios Judiciales, de la donación obtenida.- Este procedimiento para resultar exitoso, requiere de un mecanismo perfectamente sincronizado, alto nivel de compromiso y participación de los organismos involucrados y basicamente una clara conciencia de la población con relación al destino de los órganos donados.- ______________________________________________________________ Revisado y homologado por Leopoldo Quinteros Jefe Médico IMF de Córdoba y Guillermo Fontaine, Medico Forense.-
ESTANDAR MINIMO EN AUTOPSIAS POR ACCIDENTES DE TRANSITO ATROPELLAMIENTO (Ricardo Cacciaguerra Médico Forense) Este documento contiene los mínimos requerimientos para una necropsia por muerte en atropellamiento en accidentes de tránsito, los que deben ser agregados a los protocolos de muertes súbitas consideradas como naturales en adultos, examen externo y recabamiento de antecedentes.. Examen externo 1) Búsqueda de fragmentos de pintura, metal o vidrios que pueden corresponder al vehículo embistente.- 2) Medir talla y calcular peso. Consignar hábito constitucional 3) Localizar lesión de impacto primario (generalmente en mitad inferior del cuerpo en adultos), midiendo distancia desde la planta del pié a la lesión. 4) Localizar las lesiones del impacto secundario habitualmente se localizan en la mitad superior del cuerpo al impactar contra capot, parabrisas y techo). 5) Identificar las lesiones producidas en la fase de caída (habitualmente cráneo encefálicas por golpe y contragolpe).- 6) Identificar lesiones producidas en la fase de arrastre (habitualmente excoriaciones lineales, paralelas, formando placas).- 7) Buscar existencia de lesiones producidas en la fase de aplastamiento (habitualmente excoriaciones o equimosis con calcado de neumático, o lesiones desgarradas por tracción).- Examen interno Seguir protocolo general de accidentes de tránsito.- Comentario: Incluya comentario respecto a patologías o intoxicaciones que pudieran exponer al atropello. Especial atención en lesiones ajenas al atropello. (accidente simulado). Comentario sobre vitalidad de lesiones. Considere necesidad de “datar” lesiones que aparenten evolucionadas. Considere la posibilidad de intervención de más de un vehículo. _______________________________________________________________________ Revisado y homologado por Leopoldo Quinteros Jefe Médico IMF de Córdoba y Guillermo Fontaine, Medico Forense.
ESTANDARES MINIMOS MUERTES ASOCIADAS A ACCIDENTES DE TRANSITO (Guillermo Fontaine - medico forense ) Este documento refiere el contenido mínimo para el informe de una necropsia por accidente de tránsito. Están descriptos las cuestiones específicas, que deben complementar el contenido de los protocolos correspondientes a muertes súbitas presumidas como naturales en adultos, examen externo y toma de antecedentes (ver protocolos específicos). Sistema cardiovascular: Presencia de contusión o ruptura del miocardio. Especial atención a patología no traumática. Posición de catéteres intravasculares si los hubiere. Sistema respiratorio: Pulmón: identificar y describir contusiones (porcentaje del órgano dañado). Diafragma: ver integridad. Describir presencia y medir volumen de sangre o fluidos en cavidad pleural. Neumotórax. Posición de tubos intercostales. Considerar cultivos de catéteres. Sistema gastrointestinal: Hemoperitoneo: medición del volumen. Hígado, desgarros capsulares. Comentario de la dimensiones de la ruptura del parénquima. Hemorragia retroperitoneal, medición de la magnitud relacionándola a la topografía de los órganos vecinos. Desgarros mesentéricos y hemorragia, comentario. Sistema reticuloendotelial: Bazo: integridad de la cápsula y el parénquima. Sistema nervioso central: Hematoma extradural, subdural, subaracnoideo. Medir la extensión del mismo y determinar el volumen aproximado de sangre si es factible. Medición y comentario de la extensión y localización de las contusiones / laceraciones dentro del cerebro. Comentario de evidencia de herniaciones. Médula espinal: comentario específico. Sistema osteomuscular: 1)Cráneo: localización de fracturas y extensión de las mismas. 2)Costillas: localización de fracturas. 3) Pelvis: comentario de fracturas. 4)Medir magnitud de las laceraciones y altura desde el nivel del talón.- 5)Fracturas, luxaciones de columna vertebral.- 6)Fracturas, luxaciones de miembros superiores e inferiores.- Muestras: Histología: Considere macro y microscopía de corazón (patologías que pudieran haber contriuìdo en el accidente. Considere muestra de pulmón por posible embolismo graso, contusiones del órgano, certificación de órgano de shock, infecciones agregadas. Considere secciones de cerebro para determinar injuria axonal difusa. 2)Toxicología: examen toxicológico adecuado (drogas que alteran cuantitativa y/o cualitativamente las funciones psíquicas). Considere antiagregantes plaquetarios o anticuagulantes. 3)Radiología: Considerar radiología dependiendo del caso en cuestión. Especialmente en atropellamientos en tibia. Comentarios: Incluya antecedentes recabados sobre los problemas clínicos que pudieran predisponer a padecer un accidente.. Resumen de las lesiones de mayor interés. Comentario sobre elemento y mecanismo de producción. Comentario sobre las lesiones que pueden ser idóneas para provocar la muerte. En muertes diferidas con atención médica establezca relación entre los traumatismos y la muerte. ______________________________________________________________________ Revisado y homologado por Leopoldo Quinteros Jefe Médico del IMF y Guillermo Fontaine, Medico Forense.
ESTÁNDAR MINIMO MUERTES ASOCIADAS CON DROGAS DE ABUSO (María A. Cid, Karin Deerberg Bioquímicas y Fabiana Heredia Farmacéutica del IMF de Córdoba) Este documento contiene los pasos mínimos requeridos para un examen postmortem en los casos de muertes relacionadas con drogas de abuso. Las cuestiones específicas descriptas, deben agregarse a los estándares mínimos previstos para las muertes súbitas consideradas como naturales en adultos (ver protocolo respectivo). Antecedentes: Establecer mediante interrogatorio a familiares si existían adicciones. Es importante orientar la búsqueda. Sospechar en toda muerte súbita inesperada en adultos jóvenes.- Examen externo: Examen de mucosa nasal. Hisopado de la zona (solo para cocaína). Documentar los sitios de punción o marcas cicatrizales que sugieran una región de acceso intravenoso asociado con uso de drogas de abuso. Examen interno: Considere necesidad de disección de las fosas cubitales izquierda y derecha. Muestras: Histología. Procesando las fosas cubitales derecha e izquierda u otro sitios que sugieran uso de drogas ilícitas. Biopsia de miocardio. Toxicología: Considere volátiles. Si hay antecedentes de inhalación de fana, extraiga orina. Si sospecha úicamente marihuana, extraiga humor vítreo y orina. Si sospecha inhalación de cocaína efectúe hisopado nasal. Para alcohol extraiga sangre y humor vítreo. Si sospecha varias drogas: extraiga orina, humor vítreo y sangre (cocaína, marihuana, opiáceos, anfetaminas, benzodiacepinas, alcaloides). Quedará a criterio del bioquímico la elección de las muestras a estudiar. Si sopecha envenenamiento con insecticidas o inorgánicos: debe incluir vísceras. Cantidad de cada muestra: orina mínimo 10cc, contenido gástrico mínimo 15 cc, sangre mínimo10 cc, humor vítreo total, hígado 300grs, cerebro300grs. Comentario: Considere que la etiología medicolegal puede ser accidental, suicida u homicida. _______________________________________________________________________ Revisado y homologado por Leopoldo Quinteros Jefe Médico IMF de Córdoba y Guillermo Fontaine Medico Forense.
ESTANDARES MINIMOS PARA EXAMEN DE RESTOS OSEOS (Leopoldo Quinteros Jefe IMF de Córdoba) Este documento contiene los procedimientos mínimos para una necroscopía de restos óseos, los que deben ser agregados al protocolo general de muertes súbitas de adultos.- Antecedentes Conocer si se trata de un hallazgo casual o exhumación planificada, terreno del hallazgo y profundidad, procedencia de la exhumación (nicho, panteón etc.). Metodología de extracción de los restos y datos obtenidos durante la misma. Posibles daños ocasionados al material al recuperarlos. De tratarse de una exhumación planificada, en donde se presume el hallazgo de los restos en directo contacto con la tierra, a los fines de no dañar los mismos y obtener la mayor cantidad de datos arqueológicos posibles, se debe trabajar en coordinación con expertos en antropología forense. Considerar también intervención de un entomólogo. Examen externo 1) No lavar inicialmente los huesos, o al menos guardar tierra del sector y dos piezas con el material adherido (Ej.: vértebras).- 2) Identificar y presentar en posición anatómica los huesos o fragmentos óseos. Efectuar inventario con formulario respectivo. 3) Examinar boca y piezas dentarias junto a odontólogo forense. 4) Radiografiar en lo posible la mayoría del esqueleto. Cara para identificación. Huesos largos en zonas de lesiones o prótesis. Considerar fragmentos de densidad metálica. Odontoradiografías. 5) Fotografiar los huesos, con escala numérica.- 6) Intentar la determinación de sexo, edad, estatura y raza. Considerar colaboración de antropólogos forenses u otras disciplinas afines a los puntos de pericia.- 7) Si se hace necesario la reconstrucción de piezas óseas, no usar pegamentos rápidos, no reversibles, es conveniente aquellos que pueden ser disueltos posteriormente (Ej.: cera , parafina, a base de siliconas, etc.).- 8) Búsqueda de lesiones óseas valorando presencia o no de callos. Patología de huesos. Signos que puedan servir para determinar la causa de la muerte.- ______________________________________________________________ Revisado y homologado por Leopoldo Quinteros Jefe Medico IMF de Córdoba y Guillermo Fontaine, Medico Forense.
ESTANDARES MINIMOS EXAMEN EXTERNO PARA CADÁVERES EN GENERAL (Guillermo Fontaine, Medico Forense y David Dib Medico Tanatólogo IMF) Descripción de vestiduras cuando no intervino el médico de Policía Judicial por tratarse de cadáveres del interior. Descripción de algún aspecto de las vestiduras cuando se considere necesario para las conclusiones. Valorar necesidad de retener ropas especialmente en homicidios. Mismas consideraciones para objetos acompañantes al cadáver que puedan tener interés en la investigación (Ej lazos). Mismas consideraciones para objetos de valor económico o afectivo para los familiares. Descripción del fenotipo y señas particulares en piel para identificación, especialmente en individuos no identificados que no puedan serlo por las huellas dactilares. Para cadáveres no identificados realizar fotografías digitales del cadáver en general y del rostro, y solicitar ficha odontológica. Valorar necesidad de Rx. de senos paranasales. Peso y talla. Temperatura rectal o subhepática (es conveniente registrar también la temperatura obtenida al ingreso a la sala de autopsias para deducir en qué momento de la curva se encuentra) y temperatura ambiental externa. Tipo de vetidura. Describir livideces, rigidez, opacidad de córneas, y mucosas. Extraer material de humor vítreo si se desea para K+ (debe obtenerse todo el contenido). No emitir juicio respecto al cronotanatodiagnóstico salvo pregunta específica (es tarea habitual de Policía Judicial, siempre más precisa en el lugar del hecho). Si se decide usar la determinación de potasio, en las conclusiones relativizar su precisión frecuentemente sobre valorada. Si se decide efectuar estudio entomológico, es conveniente recoger muestras de larvas, pupas e insectos, en cantidad suficiente para que todo estadio esté representado y colocar un grupo en alcohol al 50 por ciento y otro sin alcohol (para no detener el crecimiento). En cada frasco especificar de qué área corporal fue extraída la muestra. Describir toda sustancia que acompañe al cuerpo: ej. Tierra, cal, hojas, etc., que puedan indicar el lugar donde se encontró el cuerpo antes de ser levantado y desde la muerte. Se puede tomar muestras de las mismas y preservarlas para su estudio posterior por organismos como CE.PRO.COR.ó el que se requiera para el caso. Examinar con lupa lechos subungüeales Valorar necesidad de usar luz ultravioleta (manchas). Describir signos de atención médica reciente y antigua, diferenciar punciones postmortem en caso de considerarlo relevante macro y microscópicamente. Verifique existencia de marcapasos y extráigalo. 6) Describir signos externos de patologías. 7) Describir lesiones según caso con orden topográfico cefalo-caudal o agrupándolas por tipo de lesión. Es útil describir la distancia entre algunas lesiones y el talón del cada pié. Igualmente los centímetros a la derecha o izquierda de la línea media. Consignar tipo de lesión, forma, ubicación, dimensiones, evolución (tiempo previo a la muerte). Incluya en el examen orificios naturales y mucosas. Valorar y jerarquizar lesiones (superficial, profunda, con o sin repercusión interna). Sea conservador en el lavado de la piel; seleccione las áreas que necesiten limpieza para definir lesiones y respete el resto. Al concluir la autopsia, es útil re examinar el cadáver (pueden remarcarse las excoriaciones). 8) Valorar necesidad de toma de muestras externas. 9) Valorar necesidad de acompañar gráficos Valorar necesidad de efectuar radioscopia y/o radiografías. Valorar necesidad de efectuar fotografías: Con fines docentes en diapositivas o digitales. Con fines periciales en papel o digital. Obtenga una fotografía general, otra de cara y cuello, otras de cada lesión o grupo de lesiones. Recuerde que la fotografía sin número identificatorio no es válida. ______________________________________________________________ Revisado y homologado por Leopoldo Quinteros Jefe Médico del IMF de Córdoba y Guillermo Fontaine, Médico Forense.
ESTANDARES MINIMOS PARA AUTOPSIAS RELACIONADAS CON EXHUMACIONES (Carlos Battisteli Médico Patólogo IMF) El siguiente documento contiene los requisitos mínimos de procedimiento en las autopsias de cadáveres exhumados.- Concepto Existen exhumaciones administrativas y otras de orden jurídico, estas últimas son las de interés medico legal.- Causas 1) Identificación cadavérica. Si requiere solo de extracción de material para ADN no exige el traslado del cuerpo al Instituto; se debe realizar en el lugar de la inhumación. 2) Búsqueda de cuerpos extraños, prótesis y otros elementos. Extracción de muestras cadavéricas de interés pericial. 3) Realización de autopsia o reautopsia. Procedimientos 1) Trazar un plan operacional de acuerdo a causas, objetivos y puntos periciales.- 2) Considerar fotografia y descrpción del féretro, indemnidad de su estructura, placas identificatorias etc. Consignar su procedencia (tierra, nicho etc.).- 3) Fotografiar el cadáver en el interior del ataúd y en la mesa de autopsias en varias vistas.- 4) Considerar necesidad de radioscopía general y estudio radiológico dirigido. 5) Se deberá consignar el grado de conservación o descomposición del cuerpo, reducción o pérdida de partes blandas o viscerales, estado de faneras, presencia de fauna cadavérica (preservarlas según estándar mínimo de examen externo).- 6) Consignar los hallazgos objetivos que puedan aclarar o estén relacionados con puntos periciales 7) Si la exhumación corresponde a restos humanos y/o óseos se deberá tener en cuenta el estandar mínimo correspondiente.- Muestras 1) Fauna cadavérica: se deben preservar especímenes vivos y muertos en frascos separados describiendo área de extracción; para matarlos usar agua caliente y luego fijar con alcohol. Utilidad: data de la muerte, estación del año en que se produjo el deceso, determinar traslados del cadáver y en ocasiones determinación de algunos tóxicos.- 2) Toxicología: de ser posible guardar en un frasco estómago y su contenido y en otro envase fragmentos de vísceras macizas. Si hubiere fluidos potencialmente útiles (ej. líquido del tórax) tomar muestra especificando origen.- 3) ADN: con instrumental estéril extraer músculo, huesos largos o fragmentos de largos (diáfisis), piezas dentarias, pelos con bulbo, piel. Se preservan en frasco estéril y bolsa con precinto correctamente identificados.- 4) Histopatología: no puede afirmarse que el estudio histológico de vísceras putrefactas nunca tenga utilidad. Considerar que a veces es necesario agotar todas las instancias de investigación aunque estas den resultados negativos. Por lo tanto es conveniente la extracción de muestras de acuerdo al caso, al menos de las vísceras en mejor estado de conservación.- Comentario: Consignar hallazgos positivos y negativos (aun estos últimos pueden ser útiles para la investigación). Especial atención en la búsqueda de signos que sugieran muerte violenta.- Agotar los estudios complementarios para descartar la presencia de signos de muerte violenta.- Tener en cuenta los antecedentes patológicos del individuo y las circunstancias que rodeaon al hecho, antes de emitir juicio sobre una causa “probable” de muerte. ______________________________________________________________________Revisado homologado por Leopoldo Quinteros Jefe Medico IMF de Córdoba y Guillermo Fontaine, Médico Forense.
ESTANDARES MINIMOS MUERTE ASOCIADA A HERIDAS DE ARMAS BLANCAS (Moisés D. Dib Medico Tanatólogo IMF) El presente documento contiene los procedimientos mínimos para una autopsia en muertes asociadas con heridas de arma blanca, al que se debe agregar los previstos en las muertes súbitas de adultos de etiología natural. Antecedentes Es importante recabar todos los antecedentes del caso relativos al lugar del hecho, y si la víctima tuvo o no asistencia médica posterior al hecho.- Examen externo 1) Si se dispone de las vestimentas realizar un examen de las mismas, buscando orificios coincidentes con las heridas en el cuerpo. Extensión de manchas de sangre por impregnación.- 2) En heridas múltiples numerar las mismas de acuerdo a localización. 3) Localizar las heridas con distancia talón-pié y derecha o izquierda de línea media del cuerpo.- 4) Describir a que tipo de herida corresponde.- 5) Describir dimensiones de la, o las heridas en piel.- 6) Dirección en las incisas (entrada y salida) 7) Profundidad y ancho de las heridas en tejidos de tórax y abdomen. Resultan más confiables en planos rígidos como el tórax. 8) En planos depresibles considerar el fenómeno de fuelle en la estimación de la profundidad y fórmula de Dalla Volta para ancho de la hoja.- 9) Impresión clínica y diagnóstico macroscópico de vitalidad o no de las heridas. 10) Describir heridas de defensa en homicidios y heridas de prueba o tentativas en suicidios.- 11) Talla, peso y contextura física de la víctima . Examen interno 1) Planos afectados y órganos interesados. 2) Volumen de hemorragias internas. 3) Trayecto y dirección de la hoja en las punzantes y punzocortantes y localización de las mismas, pueden aclarar etiología suicida u homicida.- 4) En ausencia de hemorragias internas evaluar grado de exsangüinidad de todos los órganos 5) Es conveniente tratar de establecer la lesión de mayor jerarquía que se considere mortal, ante la eventualidad de varios agresores.- Fotografía Documentar con imágenes todo lo que se considere relevante para el caso.- Radiología No obviar mapeo ante eventuales mecanismos combinados (proyectiles) y en heridas contusocortante con afectación de planos óseos.- Anatomía patológica Muy importante para aclarar vitalidad (considerando siempre el período de incertidumbre) y la data de las heridas.- Quimicotoxicológico Barrido por los psicofármacos más comunes que alteran cuantitativa o cualitativamente los estados de conciencia, previendo estados de indefensión de la víctima. Contemplar posibilidad de estado de anticoagulación. Seguir protocolo de drogas de abuso.- Comentario y conclusiones 1)Causa de la muerte. 2)Data de la muerte. 3)De ser posible dirección del trayecto en las profundas y dirección del trazo en las incisas 4)Posibles características del elemento productor.- 5)Agonología. 6)Intentar hipótesis sobre etiología medicolegal Revisado y homologado por Leopoldo Quinteros Jefe Medico del IMF de Córdoba y Guillermo Fontaine, MédicoForense.
ESTANDARES MINIMOS MUERTE ASOCIADA A HERIDAS DE ARMA DE FUEGO ( José E. Castelucci Médico Tanatólogo IMF ) El documento siguiente indica lo mínimo requerido para un examen pos mortem en un herido de arma de fuego. Las cuestiones específicas son tratadas aquí, pero deben agregarse a las correspondientes al protocolo de muerte súbita considerada como natural en adultos. Comentarios introductorios: Examinar la ropa antes de la necroscopia (ver examen externo y fotografía). Examen externo: 1) Describa la entrada y salida. No trabaje con guantes entalcados cerca de los orificios. Presencia o ausencia de fenómenos periorificiales. Medir el orificio. Medir – comentar forma del anillo de Fisch. 2) Describa la localización de la entrada y la salida con referencia a: Distancia desde el talón en centímetros. Distancia desde la línea media, a derecha o izquierda en centímetros. 3) Documente si los residuos del disparo han sido depositados. 4) Mida la distancia de la unión acromio clavicular al olécranon, y la distancia entre el olécranon hasta el extremo del dedo mayor. 5) Fotografíe. Toma de la entrada y la salida, antes y después de limpiarla. Toma de las manos para ver la presencia de sangre seca salpicada y humo. Examen interno: 1) Documente las estructuras anatómicas dañadas por el túnel contusivo. 2) Establezca si existen trayectos de proyectiles secundarios 3) Extraiga el proyectil sin dañarlo con el instrumental.- Estudios – muestras: 1) Radiología: Suicidios, cuando el caso lo requiera, radiografías de las áreas afectadas. b) Homicidios, cuando se sugiera esta etiología, radiografías de las áreas afectadas y considerar radioscopía sobre los restos o sobre todo el cuerpo. 2) Toxicología completa. 3) Histopatología, considere la histología de la herida. 4) Considere la conveniencia de determinación de nitritos, plomo, bario y antimonio periorificial o en vestimentas Comentarios: Breve descripción de la ubicación de la entrada y de la salida, de la dirección del proyectil, y de las estructuras dañadas. Recorrido del proyectil. Distancia probable entre la boca del arma y la piel. Breve descripción del proyectil (medir la base, es encapsulado o semi encapsulado?). Considere el “marcado” y fotografiado del proyectil antes de ser remitido. Considere emitir opinión sobre posible data de muerte y agonología.- ______________________________________________________________ Revisado y homologado por Leopoldo Quinteros Jefe Médico IMF de Córdoba y Guillermo Fontaine, Médico Forense.
ESTANDARES MINIMOS EN MUERTES SOSPECHOSAS DE MALTRATO EN NIÑOS (Guillermo Fontaine Medico Forense IMF) Este documento refiere el contenido mínimo para un informe de una autopsia en un caso sospechoso de maltrato infantil. Están descriptas las cuestiones específicas, las que deben adicionarse al protocolo de SIDS (ver protocolo específico) y al protocolo de examen externo. Si Ud. no está familiarizado con el tema debe leer el apéndice respectivo. Criterio general: - El diagnóstico de maltrato infantil depende en primera instancia de un alto grado de sospecha. - Sospechar maltrato en toda muerte inesperada de lactantes o niños pre escolares, en todo "accidente" doméstico a la misma edad, en desnutridos, o en niños con patologías poco precisas. Antecedentes Entrevista con los familiares: (es importante que sean citados) - Anotar detalles de importancia para que permanezcan en el sobre aunque no se transcriban al informe, explicando a la familia que las preguntas van dirigidas a la “prevención del mismo problema en hermanos”, o escusa similar. Manejar esto con cordialidad y respeto, demostrando interés médico no "investigativo" - policial. Respecto al relato de las circunstancias del hecho el escrito debe ser textual colocándolo entre comillas. Es conveniente recabar: RESPECTO A LA HISTORIA DEL HECHO: Estaba sano? Hora de muerte segura, probable o desconocida. Presencia de familiares en el momento de la muerte, ¿quién? o ¿ quienes? Cómo fue encontrado. Era la persona que habitualmente lo cuidadaba? En accidentes domésticos, cómo fue el accidente? Analizar la coherencia del relato con las lesiones si las hubiere. Qué actitud se tomó ante el mismo? RESPECTO A LA HISTORIA PERINATAL Y ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS Y PATOLÓGICOS: Interrogar si hubo internación perinatal y tiempo. Si existió alimentación materna y tiempo. Donde era controlado y frecuencia de los controles de niño sano. Internaciones previas, motivos. Episodios de ALTE (aparente amenaza de vida) previos. Era tranquilo o irritable, se alimentaba bien, dormía bien? RESPECTO A LA HISTORIA FAMILIAR: - Número total de hijos, salud de los otros niños, quienes conviven, mismo padre? Quién lo cuidaba habitualmente? - Solicitar un teléfono para “eventual informe de resultados de interés” o recabamiento de otros antecedentes. De la Policía Judicial: recabar toda información útil en relación al lugar del hecho, luego de hablar con la familia. De historias clínicas (diferido): frecuencia de controles, crecimiento y desarrollo, patologías o lesiones inexplicables. Accidentes domésticos. Contacto con Servicio Social hospitalario. Examen externo: -Peso y talla. Consignar estado de nutrición. Estado de hidratación aparente.- -Higiene corporal, y de vestiduras. Cotejar con aspecto de los padres. -Describa cada lesión individualmente y asegúrese que la descripción de incluya: tipo, localización, forma, y color. Al describirlas hacer el ejercicio intentando diferenciar entre lesiones accidentales y provocadas. Pregúntese si pueden corresponder a un único plano contusivo o a más de uno. - Describa manchas mongólicas. -De existir quemaduras, describa si existen o no “niveles” que sugieran inmersión dolosa. - Diferencie quemaduras de cigarrillo, con áreas hipo o hiperpigmentadas por piodermitis. - Documente las áreas de pérdida de cabellos, y lesiones de uñas. - Busque punciones ajenas a atención médica y considere el rasurado del cabello para observar injurias ocultas. - No olvide examinar genitales y mucosas. Examen Interno: Sistema Nervioso Central: Comentario respecto a la presencia o ausencia de hematoma subgaleales. Adherencias del cuero cabelludo. Comentario específico de presencia o ausencia, tipo y extensión de fracturas de cráneo. Comentario específico sobre hemorragia extra, subdural, o subaracnoidea. Extracción de cerebro (considere extraerlo bajo agua), médula espinal, y ojos, y fijado en formol para examen anatomopatológico formal. Sistema musculoesquelético: Considere necesidad de disección subcutánea de miembros superiores e inferiores, y del dorso del torso. Cuello: diseque adecuadamente el cuello, luego de extraer el cerebro y examinar los órganos abdominales y torácicos Tórax: Busque fracturas costales recientes o antiguas especialmente en el área paravertebral. Búsque cuerpos extraños en boca y vía aérea. Muestras y estudios: - Considere necesidad de efectuar hisopados y extendidos orales, anales, y vulvovaginales. - Toxicológico: tóxicos de acuerdo al caso. Considere cocaína y alcohol. Medicamentos de uso materno frecuente como tranquilizantes y antidepresivos. - Tanatoquimia: considere necesidad de solicitar Na Cl, urea y extracción de muestras para estudio metabólico. Considere bacteriológico. - Examen radiológico completo. Mapeo radiológico con focos en rodillas, tobillos, muñecas y codos en menores de 2 años aún sin lesiones externas, y dirigidos a la lesión externa en niños de más de dos años. Consulte a radiólogo. Intente “datar” las lesiones. - Fotografias de lesiones, externas o internas. - Anatomía patológica: búsqueda de ruptura, dilatación, y colapso de alvéolos, edema de tabiques. Sustancias extrañas en bronquios finos. Considere extracción de globos oculares para detectar hemorragias retinianas. Neuropatólogo: búsqueda de daño axonal difuso. Consideraciones médicas y conclusiones - Causa de muerte: afirmada o estimada. - Secuencia del proceso de la muerte. - Mecanismo de producción de cada lesión. Cuál o cuales lesiones son idóneas para provocar la muerte?. Son de un mismo tiempo de evolución? Especificar si existe más de un plano contusivo. Es factible el mecanismo de producción aducido por los padres? Etiología medicolegal más probable por necropsia. Puede descartarse mecanismo accidental? Pueden ser útiles los términos "traumatismo que sugiere mecanismo accidental" o "....no accidental". - Intente responder si existen signos evidentes / compatibles / sugestivos de maltrato infantil y si los mismos pudieron contribuir en el proceso de la muerte? - Intente que las conclusiones preliminares permitan apertura a estudio interdisciplinario y opinión final diferida. Esta última luego de revisar testimonios, historias clínicas, levantamiento del cadáver, microscopía, quimicotoxicología e incluso en algunos casos, haber consultado con un radiólogo, un pediatra y / o patólogo pediatra. ______________________________________________________________ Revisado y homologado por Leopoldo Quinteros Jefe Médico del IMF de Córdoba y Guillermo Fontaine, Médico Forense.
ESTANDARES MINIMOS CAUSA DE MUERTE INCIERTA EN LA AUTOPSIA (Alberto Matheu y Carlos Battistelli Médicos Patólogos del IMF) El documento siguiente refiere el contenido mínimo para una autopsia medicolegal de causa incierta. Estos requisitos deben adicionarse a aquellos requeridos para muertes presumidas como naturales, en adultos (ver protocolo específico). Antecedentes Se deberá evaluar cuidadosamente la posibilidad de una muerte por inhibición, de acuerdo a los antecedentes del caso y excluyendo otras causas de muerte de etiología incierta, para lo cual deberá seguir el siguiente algoritmo.- Examen interno: Sistema cardiovascular: Corazón: medida de espesor del ventrículo izquierdo (a nivel de los músculos papilares) Medida del espesor del ventrículo derecho y descripción. Sistema respiratorio: Pulmón: comentario específico respecto a la presencia de cuerpos extraños y de mucus. Sistema nervioso central: Cerebro: presencia o ausencia de un quiste en el tercer ventrículo. Muestras:(Identificar y precintar) Histología: Corazón: por lo menos una sección de ventrículo izquierdo, cara anterior, lateral, posterior y septum. Una sección del ventrículo derecho. Pulmón: una sección de cada lóbulo. Glándula adrenal: una sección de cada glándula. Páncreas: una sección. Bazo: una sección. Ganglio linfático: una sección. Médula espinal: una sección. Cerebro: secciones del hipocampo, por lo menos una sección de corteza cerebral, cerebro medio, puentes y cerebelo. Músculo esquelético: por lo menos una sección incluyendo cuadriceps y deltoides. Pituitaria: una sección. Riñones: secciones de cada riñón. Almacenamiento de material: Considerar si debe disecarse y almacenar el sistema de conducción cardíaco. Por lo menos una completa tajada o lonja de los ventrículos derecho e izquierdo. Material de cada lóbulo del pulmón. Material de la corteza cerebral, tallo y cerebelo. Toxicología: completa. Tanatoquimia en especial: potasio en el vítreo, sodio, urea, glucosa y acetona. Considerar envenenamiento específico. Serología: Considere cortisol sérico. Microbiología: Cultivos según indicación. Radiología: Según esté indicado. _______________________________________________________________________ Revisado y homologado por Leopoldo Quinteros Jefe Medico del IMF de Córdoba y Guillermo Fontaine, Médico Forense.
ESTÁNDAR MINIMO MUERTES OCURRIDAS DURANTE EL ARRESTO O EN CUSTODIA (Guillermo Fontaine Medico Forense) El documento siguiente contiene lo mínimo requerido para un examen postmortem en casos de muertes en personas durante el proceso del arresto o poco tiempo después del mismo, no asociadas a formas violentas evidentes (como por ejemplo heridos de arma de fuego). Los datos específicos descriptos deben adicionarse a los requisitos mínimos para muertes súbitas consideradas como naturales en adultos (ver protocolo específico). Definición: Una muerte “en custodia” se refiere al fallecimiento de un individuo en prisión, bajo arresto o en el proceso de ser detenido por las autoridades que puede obedecer a variadas etiologías. Antecedentes: Es importante que el forense conozca detalles de la escena de la muerte y tenga contacto con quien investiga. La familia puede aportar datos respecto a patologías previas (asma, convulsiones, arritmias) y adicciones. Es importante la data de la muerte. Se sugiere que se tomen la temperatura corporal y ambiental, en el levantamiento, al ingresar a la sala de autopsias, y al momento de la necropsia. (suele ser incierta la hora de la muerte). Interrogar sobre maniobras de reanimación efectuadas por personal médico, policial o compañeros de celda. Autopsia: Recomendaciones: Este tipo de autopsias deberá ser hecho en las mejores condiciones posibles, y sin apresuramientos. Siempre que sea posible con la intervención de dos médicos forenses entrenados, el patólogo forense y con la presencia del fotógrafo durante la autopsia. El examen postmortem debe ser hecho sospechando un homicidio, Documentar todo hallazgo que aparente importante o no, con máxima precisión. Volver a interrogar antecedentes del lavantamiento en base a hallazgos. Fotografiar todo, aún los hallazgos negativos. Efectuar siempre toxicología. El informe de autopsia debe ser muy detallado (seguramente será puesto en duda por cada una de las partes) No aventurar causa de muerte "preliminar" hasta no conocer todos los resultados y enfrentarlos con los hallazgos de la escena y en lo posible con los testimonios. En algunos casos será difícil diferenciar entre un homicidio preter intencional y una muerte natural. Examen externo: Documente la presencia o ausencia de hemorragias petequiales en la conjuntiva, zona peri orbitaria, y piel retro auricular y mucosa bucal. Documente la presencia o ausencia de lesiones de los genitales externos y ano (ver muestras). Examen interno: Sistema respiratorio: Después de examinar el cerebro y el block visceral, una disección cuidadosa del cuello debe ser efectuada en busca de signos de compresión. Sistema gastrointestinal: El contenido gástrico debe ser obtenido, medido en volumen y descripto. Todo el intestino delgado y grueso debe ser abierto para excluir la presencia de drogas ilegales. Muestras: Hisopados y extendidos de la cavidad oral, ano, recto, vagina baja y alta. Los hisopados, deben ser hechos antes de la toma de la temperatura corporal, si se utiliza la vía anal para la determinación. Escofinado, o cortes de uñas separándolas del pulpejo con bisturí (bolsita de papel). Toxicología completa. En especial alcohol, drogas de adicción, cocaína, anfetaminas. Valore venenos (cianuro, estricnina). Histopatología, todas las muestras que se consideren necesarias para el caso. En especial debe removerse el corazón para examen formal por anatomopatólogo. ______________________________________________________________ Revisado y homologado por Leopoldo Quinteros Jefe Médico del IMF de Córdoba y Guillermo Fontaine, Médico Forense. APENDICE I - Es habitual que la macroscopía de la autopsia sea negativa. - Sobre patología coronaria previa, el estrés puede desencadenar isquemia, arritmia y muerte inesperada. - Especialmente cocaína y anfetaminas, pueden predisponer a la muerte súbita desencadenada por el estrés. La cocaína produce aumento de la aactividad cardíaca y espasmo coronario. Aumenta la liberación de catecolaminas y bloquea la recaptación. Las anfetaminas también aumentan la actividad cardíaca y estimulan la liberación de catecolaminas. - El alcohol en algunos individuos, la propylhexadrina y toluenos pueden predisponer o causar arritmias. - No es condición indispensable para presumir una muerte inesperada, que exista patología cardíaca previa conocida o subclínica. - Se han descripto este tipo de muerte en esquizofrénicos. - Recordar al asma y la epilepsia (aun sin convulsiones) como causa de muerte súbita. - Muchas muertes ocurren cuando cesa la violencia del arresto, que coincide con el pico máximo de catecolaminas. - No está demostrado hoy que las ataduras de muñecas con tobillos y posición prona, interfiera con la ventilación pulmonar y produzca la muerte, pero es tema de discusión en obesos, y alcohólicos crónicos - La muerte por compresión del cuello puede ocurrir por estrangulamiento (en cuyo caso suele haber signos externos), o por reflejo vago vagal. Este último ha sido referido fundamentalmente en ancianos con trastornos en la circulación cerebral. En realidad hasta el momento no existe evidencia objetiva que la estimulación vago vagal pueda producir la muerte. En muchos casos se ha asociado la compresión de cuello a la cocaína y anfetaminas, donde nuevamente el estrés habrá jugado su papel. - Las muertes ocurridas en la celda, alejadas del momento de la detención, suelen ser accidentales o suicidas. Accidentales por intoxicación con alcohol o drogas, o por traumatismos de cráneo subvalorados. Suicidas generalmente por ahorcamiento. Muchos suicidios ocurren en las primeras 24 a 48 hs. y en acusados de delitos menores.  Apéndice II Aunque escapa en parte al concepto del estándar mínimo planteado, se considera útil el presente cuadro, para orientación en la búsqueda de lesiones en individuos detenidos en general. Fue extraído de las normas elaboradas por Luis Fondebrider - Equipo Argentino de Antropologia Forense y Maria Cristina de Mendonça - Instituto Nacional de Medicina Legal de Portugal, para autopsias efectuadas por presuntas violaciones a los derechos humanos. DETECCIÓN POSTMORTEM DE LA TORTURA   TÉCNICA DE TORTURA  SEÑALES FÍSICAS   Paliza. 1. General  Magulladuras, contusiones, laceraciones. Fracturas múltiples en diferentes etapas de curación, especialmente en lugares poco habituales que no han sido médicamente tratados.   2. En las plantas de los pies (“Falanga”, “Falaka”, “bastinado”)o fracturas de los huesos de los pies.  Hemorragia en los tejidos blandos de las plantas de los pies y tobillos, necrosis aséptica.   3. Con las palmas de las manos en ambos oídos simultáneamente (“El teléfono”)  Membranas de los tímpanos rotas o con cicatrices. Heridas en el oído externo   4. En el abdomen, mientras se yace en una mesa sin apoyar la mitad superior del cuerpo (“Mesa de operaciones, el quirófano”),  Magulladuras en el abdomen, lesiones dorsales. Vísceras abdominales rotas.   5. A la cabeza  Atrofia cortical cerebral. Magulladuras. Fracturas del cráneo. Contusiones. Hematomas.  Suspensión    6. De las muñecas (“La Bandera”)  Contusiones o magulladuras alrededor de las muñecas. Lesiones de las coyonturas.   7. De los brazos o el cuello.  Contusiones o magulladuras en el sitio de la atadura. Lividez prominente en las extremidades inferiores   8. De los tobillos (“Murciélago”)  Contusiones o magulladuras alrededor de los tobillos. Lesiones en las coyonturas.   9. Cabeza abajo, de un palo horizontal situado bajo las rodillas con las muñecas atadas a los tobillos (“Palo de loro, Jack, Pau de Arara).  Contusiones o magulladuras de los antebrazos en la parte anterior y detrás de las rodillas. Marcas en las muñecas y los tobillos.  Cuasisofocación    10. Inmersión forzada de la cabeza en agua, a menudo contaminada (“Submarino, la tina, el pocito, pozole”)  Materias fecales y otros, desechos en la boca, faringe, tráquea, esófago o pulmones. Petequias intratorácicas   11. Anudado de una bolsa plástica sobre la cabeza (“Submarino seco”)  Petequias intratorácicas.   Abuso Sexual    12. Abuso sexual  Enfermedades trasmitidas sexualmente. Embarazo, lesiones de los pechos, genitales externos, vagina, ano o recto.   Postura Forzada    13. Posición prolongada de pie (“El Plantón”)  Edema dependiente, petequias en las extremidades inferiores.   14. Posición forzada a horcajadas en una barra (“Caballo de palo, El caballete”)  Hematomas perineales o escrotales.   Electrochoques    15. Aguijón eléctrico (“La picana”)  Quemaduras: La apariencia depende del tiempo pasado. Inmediatamente: manchas rojas, ampollas y/o exudado negro. En pocas semanas: cicatrices maculares, circulares y rojizas. Después de varios meses: pequeñas manchas blancas, rojizas o pardas que asemejan telangectasias   16. Alambre conectados a una fuente de electricidad  Quemaduras por paso de paso de corriente.   17. pincho de metal calentado que se inserta en el ano (“El esclavo negro”)  Quemaduras perianales y rectales.   Diversas    18. Deshidratación  Anormalidades electolíticas de humor vítreo.   19. Mordedura de animales (arañas, insectos, ratas, ratones, perros)  Marca de mordeduras.  
ESTANDARES MINIMOS MUERTES MATERNAS (Raúl Ruiz Córdoba y Jorge Maguna Médicos Tanatólogos del IMF) Este documento contiene los mínimos requerimientos para una necroscopia por muerte materna. Los elementos específicos están aquí, pero deben ser agregados al protocolo de muertes súbitas, consideradas como naturales en adultos. Definición De acuerdo a OMD, muerte materna es aquella ocurrida durante la gestación, el nacimiento o dentro de los 42 días del puerperio, sin tener en cuenta la duración o localización del embarazo, debido a una causa médica relacionada o agravada por el embarazo o por su manejo. Comentarios introductorios: Los antecedentes clínicos junto a las circunstancias que rodearon a la muerte, son necesarios para una correcta interpretación de los hallazgos. Esto aún más en las muertes maternas. La autopsia no debería comenzar sin la historia clínica. Previo a la apertura del cadáver es necesario que las radiografías del tórax, abdomen y cráneo hayan sido tomadas (ver muestras y estudios). Examen interno: SISTEMA CARDIOVASCULAR: Embolia aérea: Inspeccione y comente sobre la presencia de burbujas (sangre espumosa) en las grandes venas. Llene el saco pericárdico con agua, incida la aurícula derecha y el ventrículo bajo agua y observe el escape de burbujas. Embolismo de líquido amniótico: Remueva el corazón y los pulmones juntos sin abrir el corazón. Incida el tronco de la pulmonar y abra las arterias pulmonares derecha e izquierda y sus ramas observando detenidamente en la búsqueda de trombos y émbolos amnióticos, ejemplo meconio, vernix y lanugo (ver sistema genitourinario – útero) Arterias coronarias: Comentario específico para la presencia o ausencia de disección. SISTEMA GASTROINTESTINAL: Examine el hígado con especial referencia a los cambios grasos, necrosis y o hemorragia. SISTEMA GENITOURINARIO: Útero: Considere hisopeados microbiológicos y cultivos del cérvix, placenta y sangre. Antes de extraer, examine la vulva, vagina, cervix y superficie externa del útero para buscar evidencia de trauma y desgarros. Considere extraer el útero y genitales intactos en bloque. Abra el útero a través de un abordaje anterior (ver placenta más abajo) y cuidadosamente llene la vagina y la cavidad uterina con algodón en 10 por ciento de formalina y fìjese el espécimen por 5 días antes de ulterior examen. Observe presencia de cicatrices, estrías de legrado y busque cuidadosamente desgarros. Busque en cuello estigmas de pinza de Pozzi.- Perforaciones de vísceras vecinas a los genitales(vejiga, recto etc.) Fotografíe el espécimen . Comentario Es un requisito para embolismo del fluido amniótico que el amnios esté roto sin embargo las membranas clínicamente indemnes no descartan el diagnóstico. El embolismo de líquido amniótico es mas comúnmente asociado con pequeños desgarros en el útero, cérvix o vagina, y no en cambio con una pared totalmente rota. Placenta: Implantación placentaria anormal es un importante factor para muertes maternas por hemorragia. Hay dos patrones mayores de anormalidad. a) Sitio particularmente embarazo ectópico o placenta previa. b) Implantación: particularmente por una adherencia patológica de la placenta (acreta, increta, y pércreta). Pese y mida la placenta. Haga comentarios respecto a su aspecto macroscópico con especial referencia a teñido meconial y grado estimado de cualquier infarto y hemorragia. Comentarios específicos respecto al tamaño e inserción del cordón umbilical y descripción del número de vasos sanguíneos. Localización: Por ser la implantación en el segmento inferior de gran importancia, el útero debe ser abierto desde el fondo para exponer la placenta. Implantación: La placenta patológicamente implantada está frecuentemente asociada con una historia clínica de dificultad en el alumbramiento que suele ser incompleto. Un examen cuidadoso pos parto del útero y todas las lesiones observadas deben ser claramente descriptas y estudiadas histológicamente. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El cerebro y la duramadre incluidos senos deberán ser removidos por el patólogo y enviados a un examen por neuropatólogo. Muestras de todas las lesiones hemorrágicas deberán ser sometidas a estudio, ya que los focos de hemorragia pueden ser debidos a coriocarcinomas metastásicos. Si se efectúo anestesia epidural o intradural, la médula espinal deberá ser enviada para examen neruopatológico. Es recomendable que el examen neuropatológico del cerebro sea formal. SISTEMA ENDOCRINO: Examine y fije la pituitaria para observar evidencias de infartos. Histología: Un trozo de cada lóbulo de cada pulmón. Glándula pituitaria. Utero, área de implantación placentaria y otras áreas de según se indique. Nota: Es recomendable que se almacenen otros tejidos para eventual posterior examen incluyendo pulmón, riñones, hígado, trompas y ovarios. Histopatología especializada: Embolia de líquido amniótico: El examen microscópico de pulmón es siempre necesario para diagnosticar embolia amniótica. Se define tal situación con los siguientes hallazgos: Escamas epiteliales de la piel fetal. Lanugo, que aumentan en número con la gestación. Material graso del vernix caseoso. Mucina generalmente derivada del intestino fetal y asociada con el pasaje de meconio. Pigmentos biliares provenientes del meconio. Aunque todos estos componentes pueden ser identificados con una coloración de hematoxicilina y eosina es recomendable el uso del colorante Alcian Phloxim (Atwood s) para identificar este material en vasos de pulmón y útero. Preeclampsia – eclampsia – hipertensión: En toxemias pre- eclámpticas la mayor anormalidad es vista en los vasos uterinos: Necrosis fibrinosa asociada con gran cantidad de lipófagos en la pared de los vasos, los últimos en ser destruidos por las células mononucleares. Este cambio es típicamente encontrado en las terminaciones distales de las arterias espiraladas en la decídua parietal, las arterias basales de la decidua basal y el miometrio y los segmentos miometriales de las arterias espirales del lecho placentario. Hígado graso agudo de la gestación: Esta entidad puede presentarse con dolor abdominal recurrente, vómitos sin previo aviso o ictericia. Las características salientes incluyen la típica grasa en pequeñas vacuolas en los hepatocitos centrilobulillaes con un anillo de hepatocitos normales periportales. La necrosis no es una característica. Radiología Radiografías del tórax (neumotórax y posible embolismo aéreo) Laboratorio QuimicoToxicologíco Toxicológico completo. Sangre y orina para dosaje de subunidades de gonadotrofinas coriónicas. Comentario Se tratará de establecer con todos los estudios realizados: 1)Si existía embarazo o no.- 2)Si el deceso se produjo durante el embarazo, parto o puerperio.- 3)Si la causa de muerte tuvo relación con alguno de estos estados o es ajena a ellos.- 4)Si estuvo relacionada con algún procedimiento médico.- ______________________________________________________________________ Revisado y homologado por Leopoldo Quinteros Jefe Médico del IMF y Guillermo Fontaine, Médico Forense.
ESTANDARES MINIMOS EN MUERTE POR CONTUSIONES (Luis Defagot Medico Tanatólogo IMF) Este documento contiene los mínimos requerimientos para una necropsia en muerte por contusiones.- Los elementos específicos se describen en este protocolo, debiéndose agregar al mismo, los correspondientes a muertes súbitas, consideradas como naturales.- Concepto Incluye la muerte por contusiones en homicidios, suicidios o accidentes (precipitación, defenestración, etc.), con excepción de las producidas por accidentes de tránsito. Para homicidios en niños consultar el estándar de maltrato infantil. Antecedentes Establecer en lo posible si la muerte fue inmediata o si hubo internación. En este último caso tener en cuenta las prácticas médicas efectuadas.- Examen externo Descripción detallada del tipo de lesiones, localización con distancia talón-lesión y lesión - línea media, dimensiones, vitalidad, evolución o “data” de las mismas, planos afectados en profundidad (miembros y dorso de torso). Evite describir “conjunto” de lesiones. Examen interno Descripción de los órganos internos más afectados de acuerdo al segmento corporal (cefálico, tronco, miembros etc.). Medir volúmenes de hemorragias internas.- Radiología y fotografía Documentar, en lo posible, con ambos métodos las lesiones más significativas.- Toxicología De acuerdo a la etiología medicolegal presunta. Intentar establecer probable estado de conciencia de la víctima al momento del hecho. Tener en cuenta antiagregantes y anticoagulantes. Anatomía patológica Histopatología relacionada a vitalidad de lesiones, y “data” de las mismas. Comentario Incluya comentario sobre tipo de lesión, mecanismo de producción (percusión, compresión, frotamiento, tracción), elemento productor (romo y duro, duro y rugoso, con aristas filosas), vitalidad, tiempo de evolución de la o las lesiones, planos contusivos mínimos. Si es posible comentario sobre la etiología medicolegal probable por autopsia. Si es factible comentario sobre el proceso agónico (duración y actos agónicos posibles). ______________________________________________________________ Revisado y homologado por Leopoldo Quinteros Jefe Médico IMF de Córdoba y Guillermo Fontaine, Medico Forense.
ESTANDARES MINIMOS MUERTES ASOCIADAS A ELECTROCUCION (Luis C. Mercado, Medico Forense.) El documento siguiente indica lo mínimo requerido para un examen postmortem en una muerte por electrocución.- Las cuestiones específicas son tratadas aquí, pero deben agregarse a las correspondientes al protocolo de muerte súbita considerada como natural en adultos.- Antecedentes Averiguar si se trato de corriente alterna o continua, más peligrosa la primera. Establecer en lo posible el voltaje de la fuente eléctrica involucrada en el hecho (domiciliaria 110-220v., uso industrial 500-800v.,alta tensión 500-5000v ) La etiología más frecuente es la accidental y ocurre en forma inmediata. Si hubo supervivencia, pedir historia clínica.- Examen externo Lesiones locales: 1) Buscar marca eléctrica o lesión electroespecífica en zonas de piel resistentes al paso de la corriente. En zonas de escasa resistencia cutánea es difícil identificarla, utilizar lupa. Las quemaduras en ocasiones no difieren de las producidas por otra fuente de calor y pueden afectar planos profundos.- 2) Buscar perlas óseas de fosfato tricálcico cuando un hueso plano es fundido por ell calor.- 3) Metalizaciones, buscar microparticulas metálicas fundidas en la zona de entrada, se pueden identificar por histoquímica o histología.- 4) Buscar salpicaduras de partículas metálicas más grandes que las anteriores y pigmentaciones o precipitados de partículas pulvurentas o grumosas de destrucción del material aislante del cable.-. Resto del examen externo: no hay signos específicos, describir cianosis de zona facial falso hongo de espuma en boca, contusiones por caída o convulsiones, fracturas por igual mecanismo.- Examen interno Signos universales inespecíficos de asfixia. Radiología y fotografía Considerar radiología y sacar fotografías de lesiones electroespecíficas. Anatomía patológica y toxicología Considerar histología y/o histoquímica de la lesión de entrada y eventualmente histología de cerebro. Toxicología de acuerdo a historia del hecho. Comentario La ausencia de marcas electroespecíficas no invalida el diagnóstico por antecedentes de muerte por electrocución. Mecanismo de muerte más frecuente: fibrilación ventricular y efecto tetanizante de la electrocución en los músculos respiratorios. En alta tensión (mayor a 5000 voltios, paro respiratorio por efecto central). No es posible determinar vitalidad de lesiones por electricidad. ______________________________________________________________ Revisado y homologado por Leopoldo Quinteros Jefe Médico IMF de Córdoba y Guillermo Fontaine, Médico Forense.
ESTANDARES MINIMOS MURTES SUBITAS PRESUMIDAS COMO NATURALES EN ADULTOS (Alberto Matheu y Carlos Battistelli Médicos Patólogos IMF) Concepto Autopsias presumidas como muertes naturales en adultos ocurridas dentro de las 24 hs de iniciado el proceso fisiopatológico que le dio origen. El 90% obedecen a causas cardiovasculares y de estas 80% enfermedades coronarias y 20% otras cardiopatías. Se sugiere utilizar la guía para manuscrito de autopsias. Antecedentes Se presentan habitualmente fuera del ambiente hospitalario. En estos casos se deberá ajustar al máximo las pautas establecidas para recabación de antecedentes. Examen externo: Revise estándar mínimo para examen externo. Registre peso y talla, calcule el índice de masa corporal (las tablas de riesgo están basadas en este). En signos de atención médica reciente, describir localización de catéteres y tubo endotraqueal. Signos de atención médica antigua. Descripción de signos externos de patologías (ictericia, edemas, várices, patologías de piel). Examen interno: Sistema cardiovascular: Líquido pericárdico Descripción del mismo. Considere CPK y CPK MB. Corazón: Peso Descripción del miocardio. Descripción de aurículas. Descripción de las válvulas. Arterias coronarias: Comentario de la configuración. Distribución y severidad de estenosis. Grandes arterias: Aorta y carótida, distribución y grado de estenosis. Sistema respiratorio: Laringe y tráquea Posición del tubo endo traqueal. Integridad de las estructuras del cuello. Cavidades pleurales Descripción de las pleuras, adherencias. Descripción de líquidos con medida de volúmenes. Pulmones: Peso de ambos. Descripción externa y al corte. Bronquios: Descripción de mucosa y luz. Arteria pulmonar: Descripción, embolia. Sistema Gastrointestinal: Esófago: Descripción. Estómago: Contenido . descripción del volumen del contenido, y de la mucosa. Intestino delgado y grueso: Descripción general. Hígado: Peso y descripción. Vesícula: Descripción Páncreas: Descripción. Cavidad peritoneal: Descripción. Sistema genitorurinario: Riñones: ______ Peso y descripción de superficie y cortes. Uréteres: Comentario. Vejiga: Volumen y contenido. Descripción. Próstata: Tamaño. Describir al corte. Órganos reproductores: Descripción. Sistema Nervioso Central: Arterias cerebrales: Descripción. Meninges: Descripción de la superficie. Encéfalo: Peso. Descripción externa y de cortes. Sistema Retículo endotelial: Bazo: Peso. Descripción externa y de cortes. Nódulos linfáticos: Descripción. Sistema endocrino: Tiroides: Descripción. Glándulas adrenales: Descripción. Pituitaria: Descripción. Sistema músculo esquelético: Descripción. Muestras: Identificar y precintar(seguridad de muestra) Histología: No extraer rutinariamente si los antecedentes y hallazgos macroscópicos permiten determinar con certeza la causa de la muerte. De acuerdo al caso considerar necesidad de por lo menos: Arteria coronaria: por lo menos una sección de una zona representativa. Corazón: por lo menos una sección de una región relevante del miocadio. Pulmón: una sección de cada lóbulo. Riñón: una sección de cada riñón. Hígado: una sección. Cerebro: muestras de corteza, cerebelo y tallo. Considerar extraer para estudio vasos del polígono y tronco basilar. Resto de órganos y sistemas de acuerdo al caso. Toxicología: De acuerdo a antecedentes y hallazgos. Microbiología: Según esté indicado. Radiología: Según esté indicado. Resumen de los hallazgos anatómicos más importantes Breve resumen y análisis de los hallazgos macroscópico mas relevantes a confirmar con microscopía, tendientes a sustentar la causa de muerte. Comentarios Muerte debido a causa natural. Breve explicación de la enfermedad (según esté indicado) o) Cuestiones medicolegales específicas. Causa de muerte. La que surgiere de las comprobaciones realizadas.- ______________________________________________________________________ Revisado y homologado por Leopoldo Quinteros Jefe Médico del IMF de Córdoba y Guillermo Fontaine, Médico Forense-
STANDARD MINIMO MUERTES RELACIONADAS A PROCEDIMIENTOS ANESTESICOS (Guillermo Fontaine Médico Forense) Este documento refiere el mínimo estandarizado para un examen postmortem en caso de muertes relacionadas con la anestesia.. Los asuntos específicos descriptos deben adicionarse a los estándares mínimos requeridos para muertes súbitas, consideradas naturales en adultos (ver el protocolo específico de ese tema) Concepto Esto puede definirse como un caso donde la anestesia es considerada como parte contributiva al mecanismo de la muerte. En general, estas muertes habrán ocurrido durante el procedimiento quirúrgico o inmediatamente después del mismo, en el post operatorio. Procedimientos previos al examen postmortem: Es ineludible para el médico forense revisar los antecedentes médicos previos a la autopsia. Ninguna autopsia de muerte intrahospitalaria debería comenzar sin los antecedentes médicos y medicolegales. Es ineludible hacer radiografías previas y analizarlas antes de la autopsia. Las radiografías efectuadas variarán de acuerdo al caso clínico patológico, sin embargo, parece razonable que por lo menos se tome una placa del tórax. Examen externo: Describir todo signo de atención médica, monitoreo, cátéteres vasculares, tubos de drenaje, tubos endotraqueales. Registrar el contenido de las etiquetas y el volumen que queda en los sachets. Eventualmente resguardar este los sachets. Examen interno: El forense puede efectuar algún tipo de disección “in situ”. Siempre la posición del tubo endotraqueal debe ser documentada previamente a removerlo (ver muestras – fotografías). Sistema Cardiovascular:
Documente la presencia o ausencia de foramen oval. Examen minucioso. Separación del block cardiopulmonar y apertura con patólogo forense. Sistema Respiratorio: Medir el volumen de sangre u otro fluido en la cavidad pleural. Corroborar la integridad de la tráquea y de los bronquios fuentes. Genitourinario: Medir el volumen de orina en la vejiga. Describir sonda. Sistema Nervioso Central: Considere la fijación del cerebro para enviar a un especialista neuropatólogo. Examine la duramadre. Considere la extracción y fijado de la médula espinal si clínicamente está indicado. Muestras: Histología: músculo esquelético. Debe facilitarse el diagnóstico de hipertermia maligna. Toxicología: por lo menos se debería considerar el retener muestras completas y almacenarlas. Microbiología: según esté indicado. Radiología: radiografía de tórax AP 45 grados para demostrar el gas en el corazón y los grandes vasos. Documentación para conocer el grado de neumotórax. Otras radiografías según esté indicado. Fotografía: para conseguir un registro permanente ante hallazgos positivos o negativos de interés. Cuidar calidad de tomas y adecuado archivo (pueden ser utilizados para discusión futura). Hematología: si hay algo que sugiera un accidente transfusional, los materiales relevantes deberían ser examinados por un laboratorio independiente en un hospital público. Causa de la muerte Reconociendo que la mayoría de los médicos forenses tiene una limitada experiencia en muertes relacionadas con la anestesia, puede ser prudente solo hacer una lista de hallazgos, como para que la causa de la muerte pueda ser discutida en otra instancia, por ejemplo por un Comité Consultivo en mortalidad por anestesia. __________________________________________________________ Revisado y homologado por Leopoldo Quinteros Jefe Medico del IMF de Córdoba y Guillermo Fontaine, Médico Forense. APENDICE 1) Ejemplos de dichas muertes: intubación del esófago, administración de gases inadecuados, sobredosis de drogas, reacciones alérgicas a sustancias iodadas, hipertermia maligna. 2) Las complicaciones por anestesia local son debida tanto a una reacción alérgica al agente como a sobredosis. Las reacciones alérgicas son raras. Más frecuente son las dosis elevadas, o la inyección accidental intravascular o intratecal del agente. La mayoría de los anestésicos son cardiotóxicos y podrían causar arritmias fatales. La epinefrina acompaña usualmente a los anestésicos locales e inyectada en el torrente sanguíneo puede potenciar el efecto tóxico del anestésico sobre el miocardio. 3) Debe tenerse en cuenta que aún después de adecuada investigación, (análisis de historia clínica, autopsia y estudios complementarios), puede no llegarse a conocer la causa de la muerte.
ESTANDARES MINIMOS MUERTES ASOCIADAS A QUEMADURAS (Víctor Turco Médico Tanatólogo del IMF) El documento siguiente refiere el estándar mínimo para una autopsia en el caso de muertes relacionadas a quemaduras. La siguiente discusión no está pensada para muertes donde el cuerpo estuviere ampliamente carbonizado. Las materias específicas descriptas deben ser adicionadas a los estándares requeridos para muerte súbita, presumidas como naturales en adultos (ver protocolo respectivo). Concepto Lesiones y muerte relacionadas al efecto sobre el curpo de las llamas, calor, líquidos calientes y vapor, sustancias químicas o micro ondas. Antecedentes Importante conocer si la muerte fue inmediata al hecho, o hubo internación posterior y durante que lapso. Examen externo: El examen externo debe comenzar con el cadáver vestido para permitir un análisis de la ropa. Considere resguardo de vestimenta para determinación de sustancias. Considere fotografía como un modo de registrar la extensión, distribución y severidad de las quemaduras. Describa profundidad. Describa porcentaje de piel dañada. La extensión de la lesión debe ser estimada por la regla de los nueve o como un porcentaje general de piel afectada. Para niños, y en especial lactantes, utilice la regla adecuada a edad. El examen de quemaduras por líquidos en niños pre escolares debe incluir una descripción de la injuria con especial referencia a la relativa distribución. Busque niveles netos. Es importante describir y documentar cuales son las áreas no involucradas. Las “áreas sombras” de piel no dañada, en la axila, dorso o fosa poplítea deben ser descriptas. Examen interno: Sistema gastrointestinal: Un comentario específico respecto a la presencia de quemaduras en mucosa dentro del tracto gastrointestinal superior. Un comentario específico respecto a la presencia o ausencia de hollín en la orofarige en casos en que el fuego esté implicado. Ulcera de Curling o de estrés en grandes quemados Sistema respiratorio: Es recomendable hacer una disección formal del cuello. La presencia o ausencia de quemaduras en mucosas deben ser documentada. Un comentario específico respecto a la presencia o ausencia de hollín en la vía aérea en los casos en que el fuego esté implicado.- Muestras: Considere fotografía de hallazgos positivos y negativos. Histología: tráquea y bronquios (lesión de mucosa por calor, edema), considere injurias de piel relevantes. Toxicología: Toxicológico de acuerdo a antecedentes. Monóxido de carbono en muertes no diferidas. Considere cianohemoglobina (de poco valor). Tenga en cuenta la urea en humor vítreo y los electrolitos especialmente en niños. Considere hisopados de piel. Considere pelos (atrapamiento de agentes volátiles). 4) Considere examen criminalístico de prendas. Comentario Pregúntese si el individuo estuvo vivo en el ámbito del incendio. Pregúntese cuál es el mecanismo más probable de la muerte cuando esta fue inmediata o mediata sin asistencia médica (asfixia, intoxicación con monóxido de carbono, shock neurogénico, shock hipovolémico). Elaborar en lo posible una hipótesis aunque no se incorpore al informe, sobre la etiología medico legal de las quemaduras (accidental, suicida, homicida, maltrato infantil, disimuladora, simuladora etc.) Debe considerarse en casos de internación previa, si la gravedad de las lesiones era incompatible con la vida o si el deceso se produjo por complicaciones imprevisibles o previsibles e inevitables.- ______________________________________________________________________ Revisado y homologado por Leopoldo Quinteros Jefe Médico del IMF y Guillermo Fontaine, Médico Forense.
ESTANDAR MINIMO DE RECABAMIENTO DE ANTECEDENTES (Guillermo Fontaine, Médico Forense) A De Policía Judicial: Leer antecedentes de levantamiento del cadáver. Observar si se solicita extracción de material no accesible para el médico de policía judicial. Cumplir con la solicitud. No repetir pedidos hechos por Policía Judicial a su laboratorio. Comunicarse en caso necesario con el médico que efectuó el levantamiento. Instruir al AGP para que recabe la mayor información a su alcance. B De Hospitales o centros asistenciales: Solicitar antecedentes telefónicamente. Si es necesario aplazar autopsia o brindar informe preliminar hasta recibir copia de historia clínica; eventualmente aplazar entrega del cuerpo C De familiares: Patologías o traumas que estos relacionen con la muerte. Corroborar si hubo atención médica durante la agonía o previa a esta. Especial atención a muertes inesperadas con asistencia médica en los últimos quince días por la posibilidad de denuncia por homicidio culposo. Especial interés en evolución de los accidentes de tránsito o de trabajo por la posibilidad de aducir concausas. Especial interés en muertes súbitas del lactante o niños jóvenes (ver protocolo específico). Del tribunal o Unidad Judicial Homicidios (fundamentalmente en homicidios, más si tienen repercusión pública) Preguntar puntos específicos a determinar o puntos oscuros al momento de la autopsia. Explicar eventual necesidad de aplazar autopsia 3)Eventualmente solicitar secuestro inmediato de historia clínica.- Revisado y homologado por Leopoldo Quinteros Jefe Médico del IMF y Guillermo Fontaine, Médico Forense.
ESTANDARES MINIMOS MUERTES ASOCIADAS A COMPRESION DEL CUELLO (Adolfo Bergese - Médico Forense IMF de Córdoba) Se detallan los contenidos mínimos para una autopsia asociada a ahorcamiento o estrangulamiento. A estos deben agregarse lo requerido para examen externo, toma de antecedentes y muertes súbitas presumidas como naturales en adultos (ver protocolos respectivos) Examen externo: Si está presente el lazo, debe ser descrito con especial referencia a su material, textura, ancho, largo, tipo de corte del extremo, y una breve descripción del nudo. Cabeza y cuello: Comentario respecto a la presencia de congestión cervicofacial, petequias en las conjuntivas, periorbitales y piel retroauricular. En cuello: Descripción del surco con referencia a su ancho, profundidad y fondo, completo o incompleto. Surco único o múltiple. Ubicación respecto al cilindro cervical, dirección del surco (Ej. oblicuo ascendente o perpendicular al eje mayor). Presencia de infiltrado sanguíneo en bordes del surco. Lesiones excoriativas satélites al surco (Ej estigmas ungueales). Compare la excoriación del cuello con el lazo en cuestión. En presuntos estrangulamientos manuales, investigue improntas digitales. En estrangulamientos a garrote, describa aspecto de la lesión. Resto del cuerpo: Busque lesiones de lucha o defensa. Considere posibilidad de lesiones previas a un ahorcamiento homicida. Considere posibilidad de lesiones durante el proceso convulsivo o al “descolgarlo” Examen interno: Una disección formal del cuello está indicada. El examen de las estructuras del cuello debe ser hecho in situ después de removido el cerebro y los órganos torácicos para descomprimir los vasos. Cartílagos laríngeos y hueso hioides deben ser palpados y examinados para detectar fracturas. Comentario específico respecto a la integridad de la columna cervical, particularmente luxaciones o fracturas. Los planos musculares del cuello son secuencialmente rebatidos comenzando por el aspecto distal de cada músculo individual y disecando hacia la laringe. Cada equimosis dentro de los músculos debe ser documentada. Puede investigar signos clásicos de compresión en vasos del cuello. Muestras: Fotografías mínimas: lazo, facie, cuello externas e internas, otras lesiones. Toxicología completa (ahorcamiento homicida simulando suicidio, o suicidio complejo por doble mecanismo). Considere radiología de la laringe extraída 4) Histología: ha sido sugerido en la literatura que hemorragias intracartilaginosas pueden ocurrir en la compresión en individuos jóvenes. Utilícela para diagnóstico diferencial de lesiones intravitam o postmortem. Considere necesidad de “datar” lesiones ajenas al cuello. Revisado y homologado por Leopoldo Quinteros Jefe Medico IMF Córdoba y Guillermo Fontaine, Medico Forense.
ESTANDARES MINIMOS MUERTES ASOCIADAS A INMERSION (Guillermo Tillard Médico Tanatólogo IMF) El documento siguiente contiene requisitos mínimos para el examen pos mortem en muertes asociadas con inmersión. Lo específico de este escrito debe agregarse a los estándares mínimos para muertes súbitas consideradas como naturales en adultos. Parte (1). Muertes no relacionadas con SCUBA (asfixias en buzos) Examen externo: Es deseable que el cuerpo sea examinado vestido. Describir ropa y otros elementos adheridos a la misma. Describir signos de asfixia y de sumersión.- Describir lesiones. Diferenciar lesiones intravitam de pos mortem producidas por el lecho del ámbito donde ocurrió la sumersión (desplazamiento en el fondo, alimañas, vehículos náuticos).- Si existieran signos de violencias, es conveniente evaluarlos y opinar si su entidad es eficiente para causar inconsciencia o muerte. Examen Interno: Sistema Nervioso Central: Se recomienda que el craneo sea examinado en primer término ya que la presencia de una hemorragia subdural o extradural modifica la investigación siguiente. Es conveniente que se examine especialmente la médula espinal. Puede resultar útil verificar si presenta hemorragia etmoidal y del oido medio. Sistema Respiratorio: Es conveniente una disección adecuada del cuello. Examinar laringe, tráquea, y grandes bronquios.Documentar presencia o ausencia de material espumoso en la vía aérea y cuerpos extraños. Pulmones: describir edema y “manchas equimóticas”. Sistema gastrointestinal: medir volumen de agua en estómago. Muestras: (1) Histología: considere microscopía del pulmón (rotura de tabiques alveolares, edema, sangre en alveolos). Considere microscopía para edad de lesiones, de acuerdo a hallazgos e historia del hecho. (2) Considere toxicológia de acuerdo a los antecedentes. La utilidad real de las diatomeas es todavía debatida en la literatura forense. Es aceptado que cada forense tenga diferente actitud en cuanto al uso del test de las diatomeas. Deberá aceptarse hasta el momento que no hay un test diagnóstico para el ahogamiento. Si decide utilizarlo siga estrictamente el método adecuado. Comentarios: Recuerde que el diagnóstico de esta entidad se basa en la historia del hecho, una autopsia compatible (signos de sumersión y de asfixia), y descartar otras causas de muerte. Parte (2). Muertes asociadas con la inmersión (SCUBA) El informe deberá tener en cuenta la escena. Una investigación forense será adecuada si se efectúa en forma interdisciplinaria, en equipo, involucrando a los expertos adecuados, patólogos, e investigadores. El equipo de buceo deberá ser examinado por una o más personas capaces de informar verbalmente y por escrito al médico forense respecto al estado del mismo. Examen externo: El equipo de buceo deberá ser examinado por un experto en este campo. Se documentará fotográficamente lo que el mismo indique. Las deficiencias deberán ser fotografiadas. Debe hacerse investigación radiológica (ver muestras). Examen de los conductos auditivos con otoscopio para detectar lesión traumática timpánica. Examen interno: Sistema respiratorio: Debe buscarse neumotórax. Debe buscarse enfisema insterticial. Cardiovascular: Debe buscarse evidencia de embolia aérea. Las arterias epicárdicas y las grandes venas pueden liberar burbujas. El saco pericárdico es llenado con agua y la aurícula izquierda y el ventrículo incidido bajo agua para detectar desprendimiento de aire. Se debe documentar la presencia o ausencia de un foramen oval. Sistema Nervioso Central: El cerebro y la médula espinal deberán ser enviados para examen formal por neuropatólogo. Sistema músculo esquelético: La cabeza, cuello, y la diáfisis del húmero y fémur, pueden ser examinados para detectar cambios de presión. Muestras: (1) Histología: Se debe considerar almacenamiento de muestras de los principales órganos para eventual examen histológico posterior. (2) Radiología: Debe hacerse examen radiológico antes de la apertura. Una vez que el equipo es removido del cuerpo se hará examen radiológico completo incluyendo miembros, tórax lateral y, cuando sea posible, una de pie (45 grados de ángulo). Estos rayos X serán tomados apenas se recibe el cuerpo. (3) Toxicología: Análisis toxicológico de acuerdo a antecedentes. Apéndice: Factores que contribuyen a la muerte entre los buzos Efectos físicos de la inmersión La tabla uno muestra algunos factores, que actúan en forma aislada o combinados, y que pueden contribuir a la muerte entre los buzos por los efectos de la inmersión. Tabla 1 Efectos físicos de estar bajo el agua Barotrauma: Neumotórax Neumomediastino Enfisema insterticial con compresión del cuello y de las estructuras del tórax superior. Embolia aérea. Enfermedad por descompresión: Embolismo aéreo, local y paradójico. Narcosis de nitrógeno Retención de bioxído de carbono con "aguas profundas black outs" El barotrauma ocurre como una consecuencia del fallo del equilibrio de presiones de gas llenando espacios y su medio ambiente que lo rodea. La presión barométrica a nivel del mar es aproximadamente una atmósfera y cada 10 metros de descenso se adiciona una atmósfera. Así el descenso esta asociado con la compresión de gases entre los espacios en adición a un aumento de gases en el aire inspirado que pasan a diluirse en el plasma. Algo de este exceso de oxigeno que se disuelve puede ser utilizado por el cuerpo, mientras el nitrógeno en exceso permanece en circulación. El aumento de la presión parcial de nitrógeno resulta en disfunción del SNC, que es la condición conocida como "Narcosis por nitrógeno". Las características clínicas son similares a la intoxicación con alcohol. El ascenso, particularmente el ascenso rápido, esta asociado con la reexpansión de gases en los tejidos. Dentro de los pulmones esto puede llevar a la ruptura alveolar y al neumotórax o al enfisema intersticial. La embolización de gas dentro de una arteria puede llevar a isquemia e infartos. El fallo en el equilibrio de presiones entre el oído medio y el exterior, puede llevar a vértigo o ruptura timpánica. Problemas con el equipo de buceo: La tabla dos menciona los problemas que pueden ocurrir con el equipo de buceo, accesorios y equipo de respiración, causando hipoxia y /o ahogamiento. Tabla 2 Problemas con el Equipo de Buceo: Fugas de válvulas en falla. Contaminación de tanques de aire comprimido por gas carbónico. Formación de óxido por la corrosión del tanque con depleción de oxígeno. Desacople accidental de conexiones de aire. Pérdida de gas "Out of gas”. Neurotoxicidad debido al uso de "nitrox" buceo. El examen del traje de buceo y el equipo debería ser hecho por un especialista con la autoridad suficiente.